Régimes d’assurance collective du personnel scolaire des collèges publics de l’Ontario (CAAT) et fausses réclamations

Le Conseil des employeurs des collèges (CEC) est le titulaire de la police du régime d’assurance collective du personnel scolaire des collèges publics de l’Ontario (CAAT) pour les 24 collèges de l’Ontario. L’un des rôles du CEC consiste à faire en sorte que le régime d’assurance collective soit durable et financé avec la plus grande prudence. La menace causée par la fraude quant à la pérennité du régime préoccupe grandement le CEC.

QU’EST-CE QUE LA FRAUDE À L’ASSURANCE COLLECTIVE?

On parle de fraude aux prestations de soins de santé et dentaires lorsqu’une assurée ou lorsqu’un assuré, un prestataire de services, une clinique, un établissement de soins de santé ou un tiers soumet intentionnellement des informations fausses ou trompeuses à l’assurance dans un but financier, c’est-à-dire pour obtenir un avantage qui ne correspond pas aux prestations, comme un surremboursement.

Lorsqu’une personne commet une telle fraude de manière intentionnelle, elle pense généralement que cela sera sans conséquence pour elle ou son employeur. Dans le cas des collèges, ça ne fonctionne pas comme cela. La personne ne vole PAS la compagnie d’assurance, elle vole son employeur. Si c’est une personne à la retraite qui fait une fausse déclaration, cela affecte les autres personnes participant au régime, car ce sont elles qui le financent à 100 % par l’entremise de leurs cotisations.

Exemple de scénario de fraude à l’assurance collective :

• Une employée ou un employé soumet des réclamations par voie électronique sur le site Web des services aux membres de la Sun Life. De nombreuses réclamations sont légitimes, mais pas toutes.
• Les outils d’exploration de données et d’analyse de la Sun Life ainsi que les contrôles de vérification effectués permettent de détecter des modèles de réclamation inhabituels.
• Lorsqu’on l’interroge, la personne est incapable de fournir les reçus des services pour lesquels elle fait une réclamation.
• Lorsque contacté par la Sun Life, le prestataire de services confirme rapidement que certains services n’ont pas été facturés comme sur la réclamation.
• Après une enquête minutieuse, la Sun Life avise le CEC (le titulaire de la police), qui travaille ensuite avec le collège afin de pouvoir mener l’enquête et discuter avec l’employée ou l’employé.

CONSÉQUENCES D’UNE FRAUDE À L’ASSURANCE COLLECTIVE

Une fraude à l’assurance collective est un crime et les conséquences sont réelles. Elles dépendent de la gravité du crime commis.

Perte des avantages

L’assureur et le CEC pourraient augmenter les primes ou réduire la couverture de l’employée ou de l’employé. L’employée ou l’employé devra rembourser les sommes touchées de manière frauduleuse et pourrait perdre l’intégralité de ses avantages en matière d’assurance collective. Dans certains cas, le remboursement des réclamations légitimes pourrait être suspendu jusqu’à ce que la somme totale des réclamations frauduleuses soit récupérée.

Poursuites criminelles

La fraude à l’assurance collective est un crime grave. Selon la gravité des gestes posés, des accusations criminelles pourraient être portées et entrainer une condamnation et un casier judiciaire permanent. Les personnes reconnues coupables de tels crimes ne sont pas condamnées à des peines de prison, mais le simple fait d’avoir un casier judiciaire pourrait compliquer une recherche d’emploi ou le passage d’une frontière.

Perte d’emploi

Voler son employeur constitue une infraction grave, et de nombreux employeurs ont une politique de tolérance zéro en la matière. Si on vous prend en train de falsifier intentionnellement des informations concernant une demande de prestations, vous pourriez être mis à pied. Un licenciement pour fraude à l’assurance collective pourrait ensuite compliquer votre recherche d’emploi, car vous vous retrouverez dans une base de données regroupant les noms des personnes ayant fraudé une assurance.

QUE PUIS-JE FAIRE?

Tout le monde est concerné. Participez à la lutte contre la fraude à l’assurance collective en utilisant vos prestations de manière appropriée et en signalant la fraude dès que vous en avez connaissance. 

Si vous avez des doutes sur une activité ou une demande concernant la couverture de votre régime d’assurance collective, merci d’appeler la ligne réservée à la dénonciation confidentielle des fraudes liées aux garanties collectives de la Sun Life au numéro gratuit 1 888 882-2221, ou envoyez un courriel à clues@sunlife.com. Le tout restera confidentiel.